BLSD

Basic Life Support (BLS) – Basic Life Support – early Defibrillation (BLS-D)

Antonio Di Gregorio

Basic Life Support (BLS) -Basic Life Support – early Defibrillation (BLS-D)

Primo approccio

La morte cardiaca improvvisa

La malattie cardiovascolari sono la causa di oltre il 41 % dei decessi registrati in Italia e ancora oggi rappresentano la prima causa di morte, molto oltre le patologie tumorali che sono in netto aumento.

La morte cardiaca improvvisa (MCI) è definita come un decesso che avviene per cause cardiache, con improvvisa perdita di coscienza  entro 1 ora dall’ insorgenza dei sintomi. La genesi non traumatica e l’immediatezza del precipitare degli eventi sono elementi caratteristici principali della MCI che è determinata, in ultima analisi, da aritmie cardiache che producono l’arresto cardiocircolatorio.

Può verificarsi con e senza segni premonitori molto variabili per intensità, durata e caratteristiche come avviene nel caso del miocardio in cui i segni e sintomi sono veri e propri  “segni di allarme” .

Le aritmie fatali più frequentemente causa di arresto cardiaco sono le aritmie ventricolari ( FV e TV ).

Meno frequenti sono l’asistolia (assenza totale del ritmo cardiaco) ed attività elettrica senza polso(PEA)

La FV (fibrillazione ventricolare) è un’aritmia cardiaca che comporta la depolarizzazione incoordinata delle cellule miocardiche con conseguente cessazione dell’attività di pompa del cuore.

Molte persone che presenteranno una MCI possono essere salvate se si agisse immediatamente quando la FV è ancora presente e prima che si trasformi in asistolia. Il trattamento raccomandato dall ’arresto cardiaco da FV è costituito dall’ immediata rianimazioni degli astanti (soprattutto massaggio cardiaco) e dalla defibrillazione precoce.

La maggior parte degli arresti cardiaci privi di una causa cardiologica, invece, sono legate a cause respiratorie (malattie polmonari che causano ipossia e ipercapnia, asfissia), in questi casi la ventilazione di soccorso e le successive ventilazioni alternate al massaggio cardiaco estremo sono un aspetto fondamentale per il successo delle manovre di rianimazione.

Nelle situazioni di arresto cardiaco, indipendentemente dalla causa che lo ha determinato, viene meno la capacità contrattile del cuore, con conseguente impossibilità di trasporto del  sangue ossigenato ai tessuti con successivo danno degli stessi.

La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule celebrali (anossia celebrale) produce lesioni che iniziano 4-6 minuti dopo e sono dapprima reversibili, ma diventano irreversibili dopo circa 10 minuti di assenza di circolo.

Una precoce rianimazione cardiorespiratoria può interrompere la progressione verso la irreversibilità dei danni tissutali mentre, in caso di soccorso ritardato o inadeguato, anche se il circolo viene ripristinato, l’anossia celebrale si manifesterà con esiti di entità variabile: stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive e della sfera affettiva. La possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità ed efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare della corretta applicazione della “ catena della sopravvivenza”

Catena della sopravvivenza

La catena della sopravvivenza è la successione degli interventi strettamente coordinata e precoce che può consentire la sopravvivenza delle persone colpite da arresto cardiaco improvviso.

Consiste nel :

  1. (1° anello): riconoscimento e attivazione del sistema di risposta all’ emergenza;
  2. (2° anello): nell’attesa dell’ arrivo dei soccorsi, si da inizio di manovre che possano “sostituirsi” al cuore nell’assicurare l’ossigenazione dei tessuti e degli organi (BLS Basic Life Support);
  3. (3° anello): far riprendere al cuore il battito spontaneo con la defibrillatore;
  4. (4° anello):intervento avanzato con farmaci ed altre manovre di supporto, svolte da personale medico (ALS,advanced life support);
  5. (5°anello): ultimo intervento svolto in un centro ospedaliero con mezzi avanzati per un arresto cardiaco prolungato.

La forza della catena, e quindi i risultati in termini di sopravvivenza, non dipende solamente dai singoli anelli ma dal legame fra gli stessi: appare chiaro quindi l’importanza che chi assiste ad un arresto cardiaco sappia prestare i primi soccorsi.

B.L.S.: la sequenza e le tecniche

B.L.S. l’acronimo di Basic Life Support è la tecnica di primo soccorso che comprende una sequenza di azioni di supporto di base alla funzioni vitali. Lo scopo di tale tecnica è quello di mantenere ossigenati il cervello e il muscolo cardiaco, insufflando artificialmente aria nei polmoni e provocando, per mezzo di spinte compressive sul torace, un minimo di circolazione del sangue. Il rischio principale collegato alla mancanza di soccorso in questi casi è il danno anossico cerebrale.

L’ossigeno è un elemento chimico molto importante per il nostro organismo, viene trasportato nel sangue attraverso due meccanismi distinti. Dal momento che l’ossigeno è scarsamente solubile in soluzioni acquose, la sopravvivenza dell’organismo umano è subordinata alla presenza di quantitativi adeguati di emoglobina. Infatti, in un individuo sano più del 98% dell’ossigeno presente in un dato volume di sangue è legato all’emoglobina trasportato dagli eritrociti (globuli rossi).

Qualsiasi intervento da parte dei soccorritori deve essere eseguito in sicurezza. La prima azione è quindi quella di valutare l’ambiente e i pericoli potenziali che esso presenta. Successivamente si valuta lo stato di coscienza, la cui assenza impone l’inizio del B.L.S.

La sequenza del B.L.S., che deve essere effettuata in attesa dell’intervento del personale in grado di eseguire la defibrillazione e le manovre avanzate, consiste in una serie di valutazioni e azioni che possono riassumersi schematicamente con l’acronimo A-B-C:

  • Airway – apertura delle vie aree
  • Breathing – respirazione
  • Circulation – circolazione

È fondamentale che ogni fase della sequenza sia preceduta da una valutazione che autorizzi alle successive azioni appropriate.

Valutazione della sicurezza dell’ambiente

Prima di intraprendere qualunque manovra di un soggetto che necessiti di aiuto, il soccorritore deve sempre valutare l’ambiente in cui si trova e i rischi per se stessi e la vittima. Se esistono pericoli (ad esempio il pericolo di essere investiti da automobili, di incendio, di folgorazione ecc.), la vittima deve essere “spostata” e tutte le manovre rianimatorie devono essere eseguito in un luogo sicuro. Lo spostamento deve essere fatto con molta cautela , muovendo la testa e il tronco insieme evitando un estensione o flessione della colonna vertebrale; nel caso in cui non si presentano rischi la vittima non deve essere spostata e tutte le manovre devono essere eseguite sul posto.

Valutazione dello stato di coscienza

La prima cosa da fare soccorrendo una persona apparentemente senza vita consiste nel valutare lo stato di coscienza:

  • Chiamarla ad alta voce;
  • Scuoterla afferrandola delicatamente dalle spalle

Se la persona risponde o si lamenta:

  • Lasciarla nel posizione in cui si trova se ciò non comporta rischi;
  • Cerca di capire qual è il problema e richiedi aiuto se necessario;
  • Rivaluta lo stato di coscienza ad intervalli regolari.

Se la persona non risponde e non si muove:

  • Cerca aiuto e se ce la presenza di un DAE (defibrillatore)nelle vicinanze chiedi il DAE;
  • Poni la vittima in posizioni supina su un piano rigido o a terra, allineando il capo-tronco-arti;
  • Scopri il torace in modo da valutarne il movimento.

Inizio del B.L.S.- B.L.S.-D

La sequenza delle manovre del BLS-BLSD si possono racchiudere in una sequenza A-B-C:

  • Airway – apertura delle vie aree
  • Breathing – respirazione
  • Circulation – circolazione

Airway-apertura delle vie aeree:

la perdita di coscienza determina un rilassamento muscolare in seguito al quale la mandibola cade all’ indietro e la lingua aderisce al palato molle ostruendo le prime vie aeree. In questi casi si agisce con due semplici azioni:

  • con una mano posta sulla fronte della vittima si spinge all’ indietro la testa cosi da iper-estendere il capo.
  • con le punta delle dita della altra mano si solleva il mento e la mandibola agendo sulla punta del mento applicando una forza verso l’alto.

Questa manovra è chiamata estensione del capo e sollevamento del mento (head tilt, chin lift) e impedisce la caduta indietro della lingue permettendo il passaggio dell’aria.

Se esiste un sospetto di trauma, la prima manovra di apertura delle vie aeree deve essere tentata non con l’iperestensione della mandibola ma con la sublussazione – o solo il sollevamento della mandibola nel caso in cui non si conosce la manovra, ciò ha lo scopo di evitare che eventuali fratture vertebrali provochino lesioni midollari.

Manovra di sublussazione della mandibola

La manovra di sublussazione della mandibola è alternativa  a quella di estensione del capo  e sollevamento del mento con lo scopo di spostare la mandibola in avanti e rimuovere l’ostruzione dovuta alla caduta all’indietro della base della lingua.

Procedura:

  • inginocchiarsi dietro la testa del paziente appoggiando i gomiti sulla stessa superficie su cui è disteso
  • afferrare bilateralmente il ramo ascendente della mandibola del paziente davanti ai suoi lobi auricolari (orecchie), usando le dita dall’indice al mignolo
  • spingere energicamente in avanti prima, e verso l’alto dopo, spostando la mandibola in modo che l’arcata dentaria inferiore venga a trovarsi davanti alla superiore
  • con i pollici, ritrarre il labbro inferiore della bocca del paziente. In questo modo mantieni la bocca parzialmente aperta. È molto importante che la bocca non sia molto aperta, perché in tal caso si ridurrebbe la trazione sulle parti molli anteriori del collo con conseguente ritorno ad una situazione di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree. Inoltre eventuali corpi estranei presenti nella cavità orale devono essere rimossi solo se visibili evitando l’utilizzo di dita o altro che potrebbe compromettere rischi per il traumatizzato.

Mezzo aggiuntivo:

La cannula faringea può facilitare notevolmente il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Inserita tra la lingua ed il palato sostiene la base della lingua permette il passaggio del flusso aereo spontaneo o artificiale nel proprio lume. È necessario però che la misura sia adatta. Se infatti la cannula è troppo piccola non sostiene la base della lingua; se al contrario è troppo lunga può spingere l’epiglottide verso I’aditus laringeo ostruendo, le vie aeree.

Breathing – respirazione

Una volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l’attività respiratorie è presente e normale. Mantenendo il mento sollevato ed il capo esteso, bisogna avvicinarsi alla bocca e al naso del traumatizzato:

  • guardare se il torace si espande;
  • ascoltare se ci sono “rumori” respiratori;
  • sentire se c’è passaggio di aerea

Queste 3 azioni vengono ricordate con l’acronimo di G.A.S.( guarda-ascolta-senti). La G.A.S. deve essere effettuata per non più di 10 secondi, mantenendo le vie aeree “aperte”.

È importante in questa fase non confondere l’attività respiratoria con il cosiddetto respiro agonico o gasping, che consiste nella presenza di contrazioni dei muscoli respiratori non efficaci per la ventilazione: il torace non si espande e non è presente flusso di area. Il gasping può comparire nei primi momenti dopo la perdita di coscienza e mantenersi per  pochi minuti. Nel caso ci sia un dubbio circa la presenza o la normale attività respiratoria è necessario agire come se il respiro fosse assente.

Circulation – circolazione:

Per capire se il traumatizzato ha un attività cardiocircolatoria valida, cioè se la funzione della pompa del cuore è ancora attiva, possono essere ricercati dei segni indicativi “segni di vita” come ad esempio la reattività agli stimoli, movimenti volontari e finalistici, tosse, atti respiratori validi. Inoltre la palpazione del polso carotideo può consentire se esiste un output cardiaco valido o no.

Questa tecnica può essere utilizzata da persone “addestrate” con famigliarità alla palpazione del polso carotideo, contemporaneamente alla valutazione della respirazione e alla ricerca di altri segni di vita per non più di 10 secondi. La tecnica del polso carotideo prevedi di:

  • Mantenere iper-estesa la testa con la mano posta sulla fronte e con l’indice ed il medio dell’altra mano scendere sul collo fino ad individuare la cartilagine tiroidea (pomo d’Adamo), far scivolare le dita verso di sé lateralmente fino a trovare il solco anatomico dove decorre l’arteria carotidea.
  • Sostare in questo punto per 10 secondi esercitando una lieve pressione.

Se la persona respira normalmente o ci sono segni di respiro :

  • Eseguire la posizione laterale di sicurezza ;
  • Chiamare auito -118;
  • Controllare se il traumatizzato continui a respirare.

Se la persona non respira e non ha altri segni di vita e di circolo o nei casi dubbi:

  • Chiamare subito aiuto 118 e chiedere per il DAE;
  • Iniziare le compressioni toraciche( massaggio cardiaco esterno) circa 30 volte;
  • Aprire le vie aeree con la manovra dell’estensione del capo;
  • Somministrare 2 ventilazioni di soccorso della durata di un secondo l’una. Non impiegare più di 5 secondi per entrambe le ventilazioni.

Se la persona traumatizzata non respira normalmente ma presenta segni di vita e di circolo:

  • Aprire le vie aeree con la manovra di estensione del capo
  • Somministrare 10 ventilazioni di soccorso della durata di un secondo ciascuna, una ogni 5 secondi circa.

Compressioni toraciche(massaggio cardiaco esterno)

Le compressioni toraciche si rendono necessarie quando occorre sostituire il circolo, in mancanza di attività cardiaca efficace.

Durante i primi minuti dopo l’arresto cardiaco, la cui causa non sia di tipo respiratorio, il contenuto di ossigeno nel sangue rimane ancora livelli accettabili, ma la sua distribuzione al midollo e cervello è limitata più dalla ridotta gittata cardiaca che da una mancanza di ossigeno nei polmoni e nel sangue arterioso. Per questo bisogna iniziare le manovre di RCP con il massaggio cardiaco.

Le compressioni toraciche provocano un abbassamento dello sterno tale che il cuore viene compresso tra questo e la colonna vertebrale. Questo determina un aumento di pressione all’interno del torace tale da permettere al sangue contenuto nei grossi vasi di essere spinto in circolo; successivamente il rilasciamento totale del torace permette al cuore di riempirsi nuovamente.

Applicando ritmicamente e ripetutamente questa tecnica, si crea un circolo artificiale in grado di garantire una perfusione cerebrale sufficiente a impedire o rallentare l’insorgenza del danno anossico.

Tecnica del massaggio cardiaco sterno:

  • Inginocchiarsi al lato del traumatizzato con le ginocchia all’altezza del torace;
  • Porre la base (parte prossimale) del palmo della mano al centro del torace della vittima (metà inferiore dello sterno);
  • Sovrapporre la base (parte prossimale) del palmo dell’altra mano alla prima mano;
  • Intrecciare le dita delle due mani;
  • Mantenere braccia e spalle perpendicolari al punto di compressione;
  • Comprimere sullo sterno abbassandolo verso la colonna per almeno 5 cm( senza andare oltre);
  • Dopo ogni compressione rimuovere completamente la pressione consentendo al torace di espandersi ma senza perdere il contatto tra le mani e lo sterno;
  • Mantenere una frequenza di compressione di almeno 100/minuto (non superare i 120/minuto).

Durante tutta la procedura mantenere i gomiti bloccati e le braccia tese conferendo una rigidità che permette di esercitare la forza sfruttando il peso del corpo.

Ventilazione di soccorso

Le ventilazioni di soccorso sono necessarie nel caso il paziente è in arresto cardiaco e in quello in cui il circolo è ancora efficiente ma che non respira normalmente. La tecnica di ventilazione di soccorso più appropriata da parte del personale sanitario è quella con il sistema pallone auto espandibile- maschera collegato, il più presto possibile, ad una fonte di ossigeno.

Il sistema è composto da :

  • Pallone autoespansibile;
  • Valvola unidirezionale, che impedisce all’aria espirata di rientrare nel pallone;
  • Machera facciale (sono da preferire quelle trasparenti)
  • Tubo di raccordo per il collegamento alla fonte di ossigeno;
  • Reservoir,  o pallone di riserva, che permette di arricchire l’aria insufflata con alte percentuali di ossigeno.

Le insufflazioni devono essere lente e progressive, della durata di non più di 1 secondo, con volume sufficiente per fare espandere il torace, ma vanno evitate  ventilazioni troppo veloci o energiche, pur con il breve tempo necessario per insufflare: in questo modo è meno probabile il passaggio di aria in esofago e la distensione gastrica.

Tecnica di ventilazione con pallone autoespansibile:

  • Appoggiare la maschera sul volto, facendo attenzione che sia della misura adeguata a coprire bocca e naso e che l’apice della maschera sia posto in corrispondenza della radice del naso;
  • Con l’indice ed il pollice di una mano mantenere la maschera aderente al volto, con le restanti dita sollevare la mandibola per effettuare l’iperestensione del capo ed il sollevamento della mandibola;
  • Con l’altra mano comprimere il pollone per insufflare un quantitativo d’aria tale da provocare una normale espansione del torace;
  • Osservare l’escursione del torace, come indice di ventilazione efficace.
Complicanze di una tecnica scorretta
INSUFFLAZIONE TROPPO BRUSCHE Distensione gastrica
INADEGUATA IPERESTENSIONE DEL CAPO Distensione gastrica, ipoventilazione
MASCHERA NON BENADESA AL VOLTO Manovra inefficace, ipoventilazione
MASCHERA DI MISURA INAPPROPRIATA Manovra inefficace, ipoventilazione

Esistono altre tecniche di ventilazione di soccorso:

Ventilazione con sistema bocca-maschera

  • Permette di effettuare una ventilazione di emergenza, evitando un contatto diretto con il traumatizzato. È composto da una maschera con bordo pneumatico munita di una valvola unidirezionale dalla quale il soccorritore pratica le insufflazioni.

Ventilazione bocca a bocca

  • Viene praticata quando sia un operatore o il soccorritore non ha disposizione i mezzi aggiuntivi.

Se per qualche motivo particolare la respirazione bocca a bocca e bocca – maschera non è possibile effettuarla si può insufflare attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando il mento per chiedere la bocca con l’altra. Insufflazioni troppo brusche o con un insufficiente estensione della testa provocheranno introduzione di aria nello stomaco, distensione gastrica  e rigurgito.

Quando iniziare le manovre di R.C.P. e per quanto tempo?

Le manovre di B.L.S. non devono essere interrotte fino:

  • All’ arrivo dei soccorsi avanzati;
  • Al riscontro di segni di vita;
  • All’ esaurimento fisico dei soccorritori;

Le manovre di B.L.S. prevedono un supporto di base delle funzioni vitali, che hanno lo scopo principale di arrestare il progredire della morte clinica in morte biologica. Questo tentativo deve quindi sempre essere praticato, a meno di non trovarsi di fronte a segni evidenti di morte biologica, che testimoniano l’avvenuto decesso. Questi segni sono la decomposizione tissutale, la rigor mortis, la presenza di macchie ipostatiche nelle zone declivi del corpo e gravi traumi incompatibili con la vita. Nei casi suddetti anche un soccorritore non medico potrebbe non iniziare le manovre di BLS ma la constatazione di decesso resta un atto medico esclusivo. In caso in cui si osservano segni di vita o si presume che il “paziente” possa ancora avere possibilità nel riprendere l’attività respiratoria e circolatoria le manovre devono essere eseguite fino all ’arrivo dei soccorritori esperti (118) oppure il defibrillatore che verrà utilizzato solo da personale o persone esperte.

  • Utilità
  • Completezza
  • Facilità di lettura
4.3

Riassunto

Articolo molto interessate e facile da comprendere vista la complessità dell’argomento. Molto illustrativo e schematico. Ottimo

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Informazioni sull'autore

Antonio Di Gregorio

Antonio Di Gregorio

Sono Antonio, nato ad Andria fisioterapista laureato presso l'università degli studi di Bari il 10-05-2011.
Lavoro presso il Presidio di Riabilitazione"A. Quarto di Palo e Mons.G. Di Donna" di Andria.
Da circa 5 anni collabora con ATP Challenger Tour per il servizio di fisioterapia.
Da sempre vicino e promotore di molte iniziative per il sociale e a tutela del disabile.
Il mio motto " affrontare ogni difficoltà dando sempre il massimo e chiedersi Perché lo si sta facendo"

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